Медицинское страхование в России начало свое существование еще в 1894 г., когда было издано Положение о Земских учреждениях, на которые была возложена обязанность попечения о народном здоровье. До этою времени врачебная помощь существовала только исключительно в городах. Крестьяне видели врачей крайне редко, лишь при рекрутских наборах или при выездах на вскрытие. Позже регулярно стали проводиться съезды земских врачей. Первый съезд такого рода был проведен в Твери, затем в Самаре и Рязани. С течением времени забота врачей о здоровье населения стала выходить на первый план. В 1912-1914 гг. начали создавать больничные кассы, которые представляли собой систему медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение заболеваний. За 1912 г. в качестве опыта удалось открыть приблизительно восемь больничных касс в Санкт-Петербурге. Говоря современным языком, это были своего рода первые территориальные фонды медицинского страхования.
С целью стабилизации и улучшения положения в системе оказания медицинской помощи населению, начиная с 1987 г., осуществляется реформа здравоохранения. В 1993 г. внедряется принципиально новая система — система обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). В настоящее время создана инфраструктура, позволяющая предоставить всем гражданам РФ обязательное медицинское страхование и, соответственно, медицинскую помощь в его рамках.
Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в ст. 41 Конституции РФ.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, способом реализации гражданами своего конституционного права на медицинскую помощь.
В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения ФФОМС и 84 ТФОМС для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. В 2010 г. в РФ в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2009 г. (8142).
ФФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом ФФОМС. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, юридическим лицом; имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Банка России и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.
Основными задачами ФФОМС являются:
o финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; o обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; o аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
В целях выполнения основных задач ФФОМС:
o осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования; o разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование; o осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств ФФОМС; o выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; o осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами ФНС России контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования; o осуществляет совместно с ТФОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинскою страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок; o осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования; o вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования; o участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан; o осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ; o организует в порядке, установленном Правительством РФ, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования; o изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования; o обеспечивает в порядке, установленном Правительством РФ, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования; o участвуете порядке, установленном Правительством РФ, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования; o ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета ФФОМС на соответствующий год и о его исполнении.
Глобальные цели в сфере здравоохранения и здоровья нации определены Указом Президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года»:
o увеличение продолжительности жизни, снижение инвалидности и смертности; o совершенствование профилактики и оказания своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи; o совершенствование стандартов медицинской помощи, а также контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств.
Негативное воздействие на обеспечение национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации оказывают низкие эффективность системы медицинского страхования и качество подготовки и переподготовки специалистов здравоохранения, недостаточный уровень социальных гарантий и оплаты труда медицинских работников и финансирования развития системы высокотехнологичной медицинской помощи, незавершенность формирования нормативной правовой базы здравоохранения в целях повышения доступности и реализации гарантий обеспечения населения медицинской помощью.
Государственная политика РФ в сфере здравоохранения и здоровья нации нацелена на профилактику и предотвращение роста уровня социально-опасных заболеваний.
Важнейшим нормативным актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) ФФОМС.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) ТФОМСы; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.
Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Законом РФ от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах».
Страхователями являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: а) организации; б) индивидуальные предприниматели; в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является ФФОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
До введения в 2001 г. единого социального налога основным источником финансовых ресурсов фонда были страховые взносы работодателей. Тариф страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно устанавливался федеральными законами. Плательщиками взносов в фонды обязательного медицинского страхования являлись все юридические лица. Объектом обложения была сумма всех начисленных вы плат работникам по всем основаниям в денежной и натуральной форме.
Денежные средства, аккумулируемые в ФФОМС, расходуются для выполнения задач и функций фонда.
В настоящее время средства обязательного медицинского страхования формируются за счет следующих доходов:
1) доходов от уплаты: а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование; б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов; 2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование; 3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ; 4) доходов от размещения временно свободных средств и др. Расходы бюджета ФФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения: 1) предоставления субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении установленных полномочий; 2) исполнения расходных обязательств РФ, возникающих в сфере охраны здоровья граждан; 3) выполнения функций органа управления ФФОМС. Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования является полис обязательного медицинского страхования.